A double-blind comparative study of the safety and efficacy of caspofungin versus micafungin in the treatment of candidiasis and aspergillosis (pdf)

Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2013) 32:387–397

Kohno S et al.

La caspofungina ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la candidiasis esofágica y la candidiasis invasiva, en la terapia de rescate para la aspergilosis invasiva, así como para la terapia empírica en pacientes con fiebre persistente y neutropenia.

No habiendo hasta el momento informes sobre el estudio comparativo entre caspofungina y micafungina para la aspergilosis.

Este es un estudio prospectivo, aleatorizado, multicéntrico, doble ciego, dirigido a evaluar la eficacia y seguridad de caspofungina frente a micafungina en pacientes con Aspergillus spp o Candida spp. Fue realizado en Japón, en el período de agosto de 2008 hasta julio de 2010.

Objetivo principal: comparar la diferencia en la proporción de eventos adversos en pacientes que reciben caspofungina versus micafungina. El objetivo secundario fue evaluar la diferencia en la respuesta global para cada grupo en la candidiasis esofágica, candidiasis invasiva y aspergilosis.

Ciento veinte y un pacientes fueron aleatorizados. No hubo diferencia estadísticas en las características demográficas o línea de base de los grupos de caspofungina y micafungina.

En cuanto a los resultados: la proporción de pacientes que desarrollaron eventos adversos relacionados con el fármaco fue 5,0% (3/60) en el grupo de caspofungina y el 10,0% (6/60), [IC del 95%] en el grupo de micafungina. La diferencia entre ambos grupos de tratamiento fue -5,0% (IC del 95%: -15,9, 5,2), de tal modo, que no muestra una diferencia estadísticamente significativa.

 La tasa de respuesta global fue evaluada en la población por protocolo; 85 pacientes: 44 en el grupo de caspofungina y 41 en el grupo de micafungina, descartándose por inhabilidad para ser juzgados 5 pacientes del grupo de la caspofungina y uno de la micafungina.

 Analizándose la respuesta global de tratamiento en 39 pacientes para la caspofungina y 40 para la micafungina.

La respuesta global favorable para los pacientes con candidiasis esofágica, candidiasis invasiva y la aspergilosis pulmonar crónica incluyendo aspergiloma fue de 100,0% (6/6), 100,0% (3 /3), y 46,7% (14/30) en el grupo de caspofungina, y 83,3%(5/6), 100,0% (1/1), y 42,4% (14/33) en el grupo de la micafungina, respectivamente.

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al perfil de seguridad o respuesta de estos dos anti fúngicos. 

Puntos a destacar: hubo una pérdida mayor al 30% entre los pacientes con intención a tratar y los analizados por protocolo. Este hecho puede ser de importancia en los datos estadísticos analizados al valorar la respuesta global de tratamiento. En lo que respecta a los casos de aspergilosis invasiva, no hubo ningún caso en la muestra analizada. 

Debiendo continuar estas líneas de estudios para poder definir la eficacia de las diferentes equinocandinas en el tratamiento de la aspergilosis invasiva. 

Abacavir /Lamivudina vs. Tenofovir/Emtricitabina como parte de regímenes combinados para el tratamiento de inicio en VIH 1: resultados finales
Sax P, Tierney C, Collier A, et al. The Journal of Infectious Diseases. 2011; 204:1191-1201.

El grupo de análisis clínicos A5202 comparó abacavir/lamivudina (ABC/3TC) versus Tenofovir/Emtricitabina (TDF/FTC), con Efavirenz (EFV) o Atazanavir/r (ATV/r), en pacientes naive. Se estratificaron en dos grupos según la carga viral mayor o menor de 100.000 copias/ml. Los end points fueron el fallo virológico, la necesidad de modificación del plan o un evento secundario de toxicidad.

Análisis a las 48 semanas de darunavir/ritonavir una vez al día vs. dos veces al día, en el tratamiento del VIH 1 en pacientes experimentados
Cahn P, Fourie J, Grinsztejn B, et al. AIDS. 2011; 929-939.
ODIN (once daily darunavir treatment experienced patients) es un estudio etiqueta abierta, fase III del que se muestran los datos a las 48 semanas en esta publicación. Compara la eficacia de la administración de darunavir (DRV) en una vs. dos tomas diarias en pacientes experimentados que no presentan evidencia de resistencia a DRV.

Are Systemic Voriconazole and Caspofungin Ototoxic? An Experimental Study with Rats

Aydin E, Aydogan F, Tastan F et al.
Clin Exp Otorhinolaryngol. 2012 Sep;5(3):145-9.

Tanto el voriconazol como la caspofungina son antifúngicos que presentan un amplio espectro de acción, abarcando levaduras del género Candida y también Aspergillus.
El objetivo de este estudio fue evaluar la posible ototoxicidad de estos fármacos, efecto que puede limitar el uso de varios fármacos.

Pappas P , Kauffman C, Andes D,  Clancy C, Marr K, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. CID. (2016) 62 (4): e1-e50 

First published online December 16, 2015  doi:10.1093/cid/civ933

Full text Free: http://cid.oxfordjournals.org/content/early/2015/12/15/cid.civ933.full.pdf+html

Comentario realizado por la Dra. Daniela Paciel

Prof. Adj. de la Càtedra de Enf. Infecciosas, Fac de Medicina (UdelaR)

Las infecciones debidas a especies de Candida causan un espectro diverso de enfermedad clínica que van desde infecciones superficiales y de las mucosas a la enfermedad invasiva asociada con candidemia y compromiso metastásico de órganos.

Las infecciones invasivas por las distintas especies de Candida se asocian con los avances en medicina (procedimientos invasivos, tratamientos inmunosupresores, etc) y conllevan una elevada morbimortalidad. El 90% de la enfermedad invasiva es causada por las cinco especies patógenas más comunes:  C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis y C. krusei. Cada una con diferente potencial de virulencia, susceptibilidad antifúngica y epidemiología. 

La candidemia es una de las causas más frecuentes de infecciones del torrente sanguíneo relacionadas a los cuidados de la salud. Y entre los pacientes con candidemias y otras formas de candidiasis invasivas las especies de Candida no albicans constituyen hasta un 50% de los aislamientos, lo que tiene claras implicancias en los tratamientos y los perfiles de susceptibilidad.

En los últimos años nuevos fármacos están disponibles para estas infecciones.  En particular las equinocandinas han surgido como agentes de primera línea para la mayoría de las candidemias y candidiasis invasiva, con la excepción del sistema nervioso central (SNC), ojo e infecciones del tracto urinario. Esto se basa en el perfil de seguridad de las equinocandinas, la comodidad en la administración, la actividad fungicida temprana, una tendencia hacia mejores resultados en base a datos de estudios individuales y combinados y en la aparición de especies de Candida resistentes a los azoles. La reciente aparición de especies de Candida multiresistente complica aún más el futuro de la terapia antifúngica. Por otra parte el costo de estos fármacos y el impacto en elegir el tratamiento adecuado hace que sea necesario pautar el uso de los fármacos actualmente disponibles.

Por ello presentamos la reciente actualización de las guías de la IDSA para el tratamiento de las infecciones invasivas causadas por especies de Candida. Si bien las infecciones de mucosas (orofaringe, esófago, genital) no se consideran clásicamente invasivas, también se incluye su manejo en este consenso.

Las recomendaciones de esta guía se basan en un método sistemático de clasificación de calidad de la evidencia (muy bajo, bajo, moderado y alto) y fuerza de la recomendación (débil o fuerte). Los autores plantean que hay muchísima evidencia generada a partir de ensayos clínicos randomizados para el tratamiento y manejo de las candidemias, la candidiasis orofaríngea y esofágica y la profilaxis en determinadas poblaciones, como los pacientes críticos, los recién nacidos y los receptores de trasplantes. Pero para otras presentaciones no tan frecuentes, como la osteomielitis, la endoftalmitis y endocarditis infecciosa, las recomendaciones de tratamiento se basan en gran medida en la extrapolación de estudios de pacientes con otras formas de presentación, de serie retrospectiva pequeñas y reportes de casos.

Brevemente presentamos un resumen de lo que considermos más relevante de las recomendaciones actuales.

Recomendaciones para el manejo de candidemia.

Se destaca el rol protagónico de las equinocandinas, en particular como tratamiento empírico en candidemias por  especies resistentes a los azoles y en pacientes críticos y con riesgo de tener especies resistentes (exposición previa a azoles) tanto en pacientes neutropénicos como no neutropénicos.

Se recomienda considerar a la anfotericina, en particular a las formulaciones lipídicas como alternativa del tratamiento en caso de intolerancia o resistencia a los otros antifúngicos.

Se recomienda la toma de hemocultivos cada 24 o 48 horas para determinar el clearence del microorganismo de la sangre y la duración del tratamiento en función de la persistencia de hemocultivos positivos y/o de la presencia de focos metastásicos o no.

Se debe realizar en forma sistematizada fondo de ojo buscando evidencia de endoftalmitis. En pacientes con neutropenia realizarlo en particular en la semana posterior a la salida de la neutropenia.

La remoción de catéteres venosos centrales se recomienda de ser posible en los más breves plazos en el transcurso de una candidemia. En pacientes neutropénicos considerar cada caso en forma individualizada.

Se considera el decalamiento a fluconazol si se trata de especies sensibles, en pacientes no críticos, estables y con hemocultivos negativos. En general luego de 5 a 7 días de tratamiento con una equinocandina. Otra opción es decalar a voriconazol, en particular en pacientes neutropénicos.

Recomendaciones en el tratamiento empírico en un paciente crítico (UCI) no neutropénico con sospecha de candidiasis invasiva y profilaxis de la misma.

El fármaco de elección es una equinocandina. El fluconazol es una alternativa en pacientes que no han estado expuestos recientemente a azoles y que no están colonizados por especies de Candida resistentes a azoles. La duración del tratamiento es de 2 semanas en aquellos que mejoren. En los pacientes que no tienen respuesta clínica al tratamiento antifúngico empírico en los primeros  4-5 días y que no tienen subsecuente evidencia de candidiasis invasiva después del inicio de empírico, se debe considerar  suspender la terapia antifúngica.

En la profilaxis el fluconazol, dosis de carga de 800 mg (12 mg / kg), a continuación, 400 mg (6 mg / kg) al día, podría ser utilizado en pacientes de alto riesgo en las UCI de adulto con una tasa alta (> 5%) de invasiva candidiasis. Como alternativa se puede administrar una equinocandina.

El baño diario de los pacientes de UCI con clorhexidina, que se ha demostrado que disminuye la incidencia de bacteriemias, incluyendo candidemias, podría ser considerado.

Recomendaciones en el tratamiento de la candidiasis intra-abdominal.

El tratamiento empírico debe ser considerado en pacientes con evidencia clínica de infección intra-abdominal y factores de riesgo significativos para candidiasis, incluyendo una cirugía reciente abdominal, fugas anastomóticas, o pancreatitis con necrosis.

El tratamiento de la candidiasis intraabdominal debe incluir control del foco, con un drenaje apropiado y/o desbridamiento. La elección de la terapia antifúngica es la misma que para el tratamiento de la candidemia o el tratamiento empírico de pacientes no neutropénicos en la UCI. La duración del tratamiento debe ser determinada por el adecuado control del foco y la respuesta clínica.

Destacamos por otra parte dos conceptos prínceps en vistas a un correcto uso de los antifúngicos: el aislamiento de especies de Candida en el tracto respiratorio a partir de secreciones respiratorias por lo general indica colonización y rara vez requiere tratamiento con terapia antifúngica y la candiduria asintomática no debe tratarse a menos que el paciente pertenezca a un grupo de riesgo (neutropénicos, recién nacidos con bajo peso al nacer).

Recomendamos la lectura de la guía para profundizar en un tema tan relevante como este.

Prevención de la infección por VIH-1 con el tratamiento antirretroviral precoz [Documento pdf para descargar]
Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, et al. The New England Journal of Medicine. 11 de agosto de 2011; 365(6): 493-505.
El trabajo plantea como antecedentes que el tratamiento antirretroviral (TARV) es capaz de reducir la transmisibilidad del VIH-1 a través de la reducción de la carga viral plasmática en las secreciones genitales. Como objetivo pretende evaluar el efecto de la TARV en la transmisibilidad del virus entre parejas serodiscordantes. (El end point primario fue la transmisión del VIH al individuo de la pareja inicialmente negativo).
Para ello se enrolaron en el estudio parejas serodiscordantes sin TARV procedentes de 9 países de forma aleatorizada, conformando dos grupos: el de TARV de precoz (886 parejas) en el que se iniciaba el tratamiento al individuo con VIH en el momento del ingreso al estudio (promedio CD4: 442 mm³) y el grupo control (887 parejas) donde se iniciaba el TARV cuando los CD4 llegaban a 250/mm³ o si presentaba una enfermedad marcadora de estadio SIDA; el estudio se llevó a cabo por 3 años. Se realizó un seguimiento clínico y serológico estrecho.
El 97% de las parejas era heterosexual y el 50% de los infectados era de sexo masculino. Durante el período del estudio 5-6% de las parejas refirió no uso de condón. Los valores promedio de CD4 y carga viral eran comparables al inicio en ambos grupos.
Ocurrieron 39 transmisiones del VIH a individuos inicialmente negativos, 35 de ellas en el grupo control de inicio tardío de la TARV. Cuando se realizó el estudio del linaje molecular del virus se estableció que solamente 27 de las transmisiones ocurrieron con la pareja que estaba enrolada en el estudio, 26 de ellas en el grupo de TARV tardío y solo una transmisión en el grupo de TARV precoz. (Esta última ocurrió a los 3 meses de enrolada la pareja cuando probablemente aún no presentaba carga viral indetectable).
El estudio muestra una reducción en la transmisión del VIH-1 de 96% en parejas serodiscordantes donde se inicia el TARV entre 350 y 500 CD4/mm³. Por lo que demuestra que el tratamiento es una forma de prevención a nivel particular y plantea una vez más, que puede ser utilizado como estrategia poblacional de reducción de la epidemia. Los resultados de este estudio reafirman las recomendaciones actuales de muchas Guías de Tratamiento Antirretroviral de iniciar TARV cuando el individuo está entre 350 y 500 CD4/mm³ y tiene pareja serodiscordante.

Comparative study of 250 mg/day terbinafine and 100 mg/day itraconazole for the treatment of cutaneous sporotrichosis

Francesconi G, Francesconi do Valle AC, Passos SL, de Lima Barros MB, de Almeida Paes R, Curi AL, Liporage J, Porto CF, Galhardo MC.
Mycopathologia. 2011;171(5):349-54.

Esporotricosis: patología causada por el hongo dimorfo Sporothrix schenckii, que se manifiesta como una infección subaguda o crónica. Se comporta como una enfermedad benigna, con afectación de la piel en la mayoría de los casos que rara vez se disemina a otros órganos, de presentación frecuente en los países de América Latina. 

Deficient Reporting and Interpretation of Non-Inferiority Randomized Clinical Trials in HIV Patients: A Systematic Review. (pdf)

Hernández A, Pasupuleti V, Deshpande A, Thota P, Collins J, Vidal J. 

PLoS ONE 2013; 8(5):e63272. doi:10.1371/journal.pone.0063272

A pesar de los cuestionamientos a este tipo de estudios, los ensayos de no-inferioridad son cada vez más frecuentes y se han convertido en el estándar en la evaluación de regímenes antirretrovirales para pacientes VIH+ en los últimos años.

En el año 2006 se extendieron las normas Consolidated Standard of Reporting Trials (CONSORT) para guiar la realización y el reporte de los estudios de no-inferioridad.  

El presente trabajo evalúa los reportes y la interpretación de los ensayos de no-inferioridad de antirretrovirales en pacientes VIH+. Se trata de una revisión sistemática realizada por 3 investigadores en forma independiente. Se revisaron los trabajos publicados hasta el 31 de diciembre de 2011 en PubMed, EMBASE, Web of Science y Scopus. 

Se incluyeron 42 trabajos. Todos los estudios especificaron previamente el margen de no-inferioridad, que se situó entre 10-12% en la mayoría (dos tercios) de los mismos. Sin embargo, sólo 12 de los trabajos explicitaron el método para determinarlo y únicamente en 21 se utilizó para el cálculo del tamaño muestral. 

Diecinueve de los 42 trabajos realizaron análisis de los datos según intención de tratar y por protocolo, pero sólo en cinco las conclusiones principales se basaron en ambos análisis. Únicamente nueve trabajos fueron doble ciego. Todos los ensayos informaron resultados utilizando el enfoque de intervalos de confianza. 

En aquellos trabajos en los que la no-inferioridad no fue establecida o fue inconclusa se valoró la existencia de spin (presentación o interpretación distorsionada de los resultados). Se identificó la existencia de spin en 11 de los 16 trabajos en los que la no-inferioridad no pudo ser establecida o fue inconclusa. Las estrategias de spin identificadas más frecuentemente consistieron en resaltar la significancia estadística de comparaciones dentro de los grupos, resultados secundarios, análisis de subgrupos y/o modificaciones de la población para el análisis. 

Los autores concluyen que la calidad metodológica de los reportes de ensayos de no-inferioridad en VIH+  fue pobre y sugieren fuertemente el seguimiento de la lista de cotejo del CONSORT en los ensayos de no-inferioridad.

Reporting of Noninferiority and Equivalence Randomized Trials An Extension of the CONSORT Statement (pdf)

Eficacia y seguridad de la Rilpivirina vs Efavirenz a las 48 semanas en el tratamiento de pacientes naive infectados por el VIH-1: resultados combinados de las fases 3 doble ciego de los ensayos aleatorizados ECHO y THRIVE.
Cohen C, Molina JM, Cahn P, et al.
Aceptado para su publicación en febrero de 2012. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes Publish Ahead of Print. DOI: 10.1097/QAI.0b013e31824d006e

En este estudio se aleatorizaron dos grupos 1:1 para recibir 25 mg de rilpivirina (una vez al día) y 600 mg de efavirenz conjuntamente con tenofovir emtricitabine, zidovudina lamivudina o abacavir lamivudina.

Estudio de fase IV, doble ciego, multicéntrico, aleatorizado y placebo controlado, sobre la factibilidad del cambio de Efavirenz por Etravirina, en individuos que presentan efectos adversos continuos del SNC
Waters L, Fisher M, Winston A, et al. AIDS. 2011;25:65-71.
El estudio plantea el problema de la toxicidad sobre el sistema nervioso central (SNC) del efavirenz (EFV) fármaco utilizado en la primera línea de tratamiento y la necesidad de cambiarlo cuando aparecen efectos secundarios sobre el SNC. Evalúa el impacto del cambio a etravirina (ETR).

Factores sociodemográficos asociados a la progresión de la infección por VIH e impacto del TARGA en una cohorte de pacientes seroconvertores en Madrid (1986-2009) (pdf)

Monge S, et al.
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012;30(3):117–123

En los años 90 el VIH era la primera causa de muerte entre 25 y 44 años en España, la introducción del TARV (tratamiento antirretroviral) cambio el pronóstico de la infección a nivel mundial y en los últimos años se ha demostrado la disminución en la incidencia de casos, lo cual también se atribuye a la introducción del TARV.

1. FDA drug safety comunication: use of long–term, high dose Diflucan (fluconazole) during pregnacy may be asociated with birth defects in infants
Consultado el 3 de agosto de 2011, Food And Drug Administration (FDA): http://www.hhs.gov/

El 3 de agosto de 2011 a través de este comunicado la FDA informa que el uso de altas dosis de fluconazol (400-800 mg), por un tiempo prolongado, en el primer trimestre del embarazo puede estar asociado a un grupo de enfermedades congénitas que incluyen braquicefalia, desarrollo anormal de la bóveda craneal o calota, fisura del paladar, enfermedades cardíacas congénitas, etc., colocándolo en categoría D.

Comentario:

GESIDA es una organización española que consiste en un grupo de trabajo integrado por profesionales sanitarios, socios de la SEIMC (Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Cllínica), que tiene como objetivo promover, fomentar y difundir  el estudio de la infección por VIH y sus complicaciones.
Es así que desde ya hace muchos años elaboran documentos de consenso y recomendaciones para el tratamiento y seguimiento de personas que viven con VIH.
El objetivo de estas guías es principalmente la revisión de la evidencia científica sobre diferentes tópicos relacionados al VIH (como tratamiento antirretroviral, seguimiento y atención dela mujer embarazada con VIH, coinfección con tuberculosis, deterioro cognitivo asociado al VIH, etc)  con el fin de poner al servicio de profesionales que trabajan en el ámbito clínico esta información.
Dada la calidad de estas guías, redactadas además en castellano, es que surge la idea de facilitarles el acceso a las mismas.

Se puede hacer directamente desde el sitio web de GESIDA (http://www.gesida-seimc.org)

Documentos:

Documento de consenso de la Secretaría del Plan Nacional sobre el sida /SEMES/GESIDA sobre Urgencias y VIH
Archivo: gesidadcyrc2012-DocumentoConsensoUrgVIH

Documento de consenso de Gesida/Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida sobre la Asistencia en el ámbito sanitario a las mujeres con infección por el VIH. 
Archivo: gesidadcyrc2013-Documentoconsenso-asistenciaVIHMujeres

Documento de consenso para el seguimiento de la infección por VIH en relación con la reproducción, embarazo, parto y profilaxis de la transmisión vertical del niño expuesto.
Archivo: gesidadcyrc2013-SeguimientoInfVIHEmbarazo

Documento de consenso de Gesida/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el VIH.
Archivo: gesidadcyrc2013-TAR-adulto

Documento de consenso de GESIDA/Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida sobre el Manejo Clínico de los Trastornos Neurocognitivos Asociados a la Infección por el VIH
Archivo: gesidadcyrc2013-ManejoclinicodelasalteracionesNC

Recomendaciones de Gesida/Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida para el tratamiento de la tuberculosis en adultos infectados por el VIH.
Archivo: gesidadcyrc2013-DocumentoConsensoTB-VIH

Guías de tratamiento antirretroviral, adultos. DHHS 2012. (3,7 Mb)

Guías de tratamiento antirretroviral, pediatría. DHHS 2012. (7 Mb)

Guías TARV del MSP, 2011.

Guías de tratamiento antirretroviral OMS 2010.

Guías de tratamiento antirretroviral SICU 2009.

Desde el surgimiento de la terapia antirretroviral altamente efectiva en 1996 se han dado rápidos cambios en el tratamiento del Virus de Inmunodeficiencia Humana/Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (VIH–SIDA). Se destaca la aparición de drogas más potentes, con nuevos mecanismos de acción, mejor perfil de seguridad, posología más conveniente y coformulaciones que facilitan el cumplimiento de la medicación. Estos avances en la terapia antirretroviral (TARV) han llevado a formular planes de mayor durabilidad, menor toxicidad y posología más conveniente.
El objetivo de las primeras Guías de la Sociedad de Infectología del Uruguay (SIDU), es dar a conocer el estado del arte del TARV en el presente para sugerir las mejores opciones terapéuticas para nuestros pacientes, sabiendo que deberán actualizarse a medida que evolucione el conocimiento.
La SIDU cursó invitación a sus socios para conformar el panel de expertos encargados de la elaboración de la guía. Cada uno de las propuestas en los diferentes tópicos abordados surgió de la revisión de la evidencia científica disponible al momento, publicada en revistas arbitradas o comunicadas en congresos internacionales. Dichas propuestas fueron presentadas por grupos de expertos encargados de cada tópico en reuniones de la SIDU de donde surgieron las recomendaciones finales. Cada grupo se encargó de la redacción del capítulo correspondiente. Un miembro del panel actuó como coordinador ensamblando el documento final el que fue sometido a revisión por un panel de consultores internacionales. En una reunión final del panel se discutieron e incorporaron los aportes en que hubo consenso del grupo.
Los puntos incluidos son la evaluación inicial y el monitoreo de los pacientes infectados por VIH, los objetivos de la terapia antirretroviral, cuando iniciarla, recomendaciones de planes antirretrovirales para el paciente naive y cómo actuar frente al fallo terapéutico y el paciente multiexperimentado. También incluye la prevención de la transmisión maternofetal.
Estas recomendaciones basadas en la evidencia científica y en la opinión de expertos pretenden asesorar y apoyar al médico clínico en sus elecciones, sabiendo que no deben sobrepasar el juicio clínico y que son adaptables a los casos individuales.
La SIDU recomienda que quienes dirijan la terapia antirretroviral tengan experiencia en el tema, sean especialistas en Enfermedades Infecciosas o médicos con experiencia en la misma y que participen en Educación Médica Continua.
Los niveles de recomendaciones utilizados se definieron de la siguiente manera:

Niveles de Recomendación
I    Evidencia de por lo menos un estudio bien diseñado, controlado y randomizado.
II    Evidencia de por lo menos un estudio bien diseñado, no randomizado, de cohortes o de control de casos (preferiblemente multicéntrico) o de varios estudios prospectivos o resultados dramáticos de experimentos no controlados.
III    Opinión de expertos, reportes de comités de expertos o estudios descriptivos.

A    Fuerte evidencia de eficacia y claro beneficio clínico avalan la recomendación.
Se debe ofrecer siempre.
B    Evidencia modera de eficacia o fuerte evidencia pero solo con limitado beneficio clínico avalan la recomendación.
Generalmente debe ser ofrecido.
C    Evidencia de eficacia insuficiente o la evidencia de eficacia puede no superar las consecuencias adversas (toxicidad, interacciones farmacológicas, etc.).
Recomendación opcional.

Contenido
5    Introducción
7    Valoración inicial y monitoreo del paciente en TARV
23    Objetivos del tratamiento antirretroviral
25    Cuándo iniciar tratamiento antirretroviral
29    Inicio de TARV durante una infección oportunista
33    Recomendaciones para la elección del régimen inicial de TARV
36    Consideraciones especiales de antirretrovirales y asociaciones para el TARV inicial
40    Inhibidores de la Transcriptasa Reversa No Nucleosídicos (ITRNN)
42    Inhibidores de la Proteasa (IP)
46    Tablas
50    Fallo terapéutico y manejo del paciente multiexperimentado
57    Prevención de la transmisión materno fetal del VIH

DESCARGUE GRATIS Guías TARV 2009 (pdf). Publicadas por la SICU | Presentación de las Guías (pdf).

Inhaled Voriconazole for Prevention of Invasive Pulmonary Aspergillosis
Tolman et al
ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, June 2009; vol 53 (6):. 2613–2615
La aspergilosis invasiva es causa de morbilidad en pacientes severamente inmunocomprometidos.
La utilidad de los fármacos administrados aerolizados es una estrategia que presenta como finalidad el disminuir los efectos adversos pudiendo obtener altas concentraciones del fármaco en el sector primario de la infección.

La micafungina en el tratamiento de la candidiasis invasiva en pacientes sometidos a trasplante de órgano sólido.
Fortún Abate J.
Rev Iberoam Micol. 2009;26(1):65-68
La micafungina es un antifúngico del grupo de las equinocandinas, como caspofungina y anidulafungina.
Presenta actividad fungicida natural frente a Candida y frente a Aspergillus, logrando concentraciones adecuadas en suero; no variando su actividad frente a aislamiento de Cándida resistentes a azoles. Es la única equinocandina aceptada para el tratamiento de candidiasis en neonatos.

Liposomal Amphotericin B and Echinocandins as Monotherapy or Sequential or Concomitant Therapy in Murine Disseminated and Pulmonary Aspergillus fumigatus Infections
Olson et al.
Antimicrob Agents Chemother. 2010; 54(9): 3884–3894
La aspergilosis invasiva presenta una mortalidad del 100% si no recibe tratamiento específico. La letalidad de esta patología lleva a la búsqueda de nuevas estrategias terapéuticas. La asociación de anti fúngicos es una herramienta a tener en cuenta.
El objetivo de este estudio es valorar la eficacia de los diferentes anti fúngicos utilizados como monoterapia y combinados de manera secuencial o simultánea, para el tratamiento de la aspergilosis pulmonar y diseminada.

Convocatoria 2012: Maestría en Control de Enfermedades Infecciosas y Tropicales y del Diplomado en Investigación Operativa con mención en Salud Global o Tuberculosis y VIH/SIDA

La Asociación Panamericana de Infectología informa que la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH) convoca a una nueva edición de la Maestría en Control de Enfermedades Infecciosas y Tropicales y del Diplomado en Investigación Operativa con mención en Salud Global o Tuberculosis y VIH/SIDA.
Estos programas están dirigidos a profesionales de la salud y disciplinas afines que se desempeñan en programas de docencia, investigación y/o control de enfermedades infecciosas o tropicales en instituciones públicas o privadas de salud.
En tal sentido, los graduados lograrán:

• Diseñar y proponer estrategias de control de enfermedades infecciosas y tropicales.
• Realizar trabajos de investigación operativa que permitan detectar los puntos críticos o "cuellos de botella" de modo que las decisiones en políticas de salud sean más efectivas.
• Promover el uso adecuado de las vacunas y la cobertura de vacunación.
• Conocer y promover el uso racional de antibióticos para disminuir la resistencia bacteriana.
• Desarrollar una eficiente vigilancia epidemiológica y brindar apoyo en casos de brotes y epidemias en su región.

La Maestría en Control de Enfermedades Infecciosas y Tropicales combina actividades presenciales (en Lima) y no presenciales distribuidas en cuatro ciclos de distinta duración a lo largo de un año. El primer ciclo consiste en el Diplomado de Investigación Operativa que se realiza en cuatro semanas presenciales a tiempo completo y tres a medio tiempo.
Se agradece la difusión de esta información y esperamos contar con sus sugerencias para candidatos idóneos.

Paula Gabriela Ponce de León
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Documentos para descarga

1. Documento pdf de Maestría
2. Documento pdf de Diplomado
3. Documento de Financiamiento
4. Información MCEIT 2012

Modelo matemático exhaustivo sobre la incidencia de VIH y los servicios de “testear y tratar” en hombres que tienen sexo con hombres en EEUU. (Documento pdf)
Sorensen SW, et al.
Disponible en: http://www.plosone.org
El diagnóstico precoz y el tratamiento de la infección por VIH y la supresión de la carga viral son potenciales intervenciones para reducir la incidencia del VIH. Una estrategia de “test y tratamiento” puede tener efectos a largo plazo sobre la epidemia entre los los hombres que tienen sexo con hombres (HSH) en los Estados Unidos y puede alcanzar los objetivos planteados a 5 años en ese país. Estos incluyen: 1) la reducción en un 25% el número anual de nuevas infecciones, 2) la reducción en un 30% la transmisión del VIH tasa, 3) aumentar a un 90% la proporción de personas que viven con infección por el VIH que conocen su estado serológico, 4) el aumento de 85% la proporción de los pacientes recién diagnosticados vinculados a la atención clínica, y 5) aumentar en un 20% la proporción de infectados por el VIH entre HSH con carga viral de VIH indetectable.

Mortality in Hematologic Malignancy and Hematopoietic Stem Cell Transplant Patients with Mucormycosis 2001-2009
Hammond SP, Baden LR, Marty FM.
Antimicrob Agents Chemother. 2011 Nov;55(11):5018-21
La mucormicosis constituye un desafío terapéutico dadas las limitadas herramientas con la que contamos para su tratamiento.
Como tratamiento aprobado por su espectro de acción contamos con la Anfotericina B desoxicolato, pero debido a su toxicidad, la Anfotericina B liposomal ocupa un lugar central, ya  que presenta menor número de efectos adversos. Como otra alternativa terapéutica, el posaconazol, con el que aún no contamos en Uruguay.

Mortality in patients with early -or late- onset candidaemia 

Da Rosa GF et al.

J Antimicrob Chemother 2012. [Epub ahead of print] doi:10.1093/jac/dks480

El objetivo de este estudio fue comparar las características clínicas y factores de riesgo de mortalidad a los 30 días luego del diagnóstico de candidemia en dos grupos de pacientes: candidemia precoz (CP) < 10 días del ingreso y tardía (CT) > de 10 días.  

Es importante resaltar que para la división en 10 días no se basaron en evidencia científica que los avale.

Método: estudio retrospectivo de 4 años, en dos centros Italianos. Período: 1 de enero del 2004 al 8 de diciembre del 2008. Todos los análisis estadísticos fueron usados el programa Stata IC 11(Stata Corporation, USA). Una limitante es el carácter retrospectivo de este estudio.

Resultados: un total de 779 pacientes fueron incluidos; 183 con CP y 596 con CT. Candida albicans fue el microorganismo aislado con mayor frecuencia aislado en 57,4% de los casos. La resistencia global al fluconazol fue de  6.6% (51/779): 3,3% en la CP y 7,6% en la CT. P: 0,04. En el análisis univariante se evidenció que la mortalidad fue significativamente menor en CP  71/183, 38.8% versus 283/596, 47.5%, P 0.03 en la CT.

En la CP en el análisis multivariable mostró que el inicio de terapia antifúngica inadecuada (P 0.005), candidemia secundaria a C. albicans (P 0.02) y la edad  (P,0.001) fueron factores de riesgo independiente para mortalidad a los 30 días. En CT la hepatopatía (P 0.003), el inicio inadecuado de antifúngicos (P 0.002) y la edad (P,0.001) fueron factores de riesgo independiente de moralidad a los 30 días. El tratamiento con caspofungina se asoció con aumento de la sobrevida en la CT (P,0.001). Este hecho podría estar vinculado a que la resistencia a azoles en este grupo según los datos obtenidos era más del doble que en la CT que en la CP.

Este trabajo reafirma el costo que puede determinar para el paciente el iniciar un tratamiento antifúngico inadecuado. Esto es válido tanto para las CP y CT. Y resalta el factor protector que mostró el uso de caspofungina en el tratamiento de las CT, lo que nos debe hacer tener presente este grupo de antifúngicos en el tratamiento inicial de las candidemias. 

SPRING 2 es un estudio de fase III, de no inferioridad, doble ciego, aleatorizado y multicéntrico. Se incluyeron pacientes adultos con más de 1000 copias/mL de ARN de VIH-1 que no habían estado expuestos previamente a antirretrovirales y que no presentaban resistencia primaria a antirretrovirales a nivel de la transcriptasa inversa ni la proteasa. Los 822 participantes se aleatorizaron a recibir raltegravir (400mg dos veces al día)  o dolutegravir (50mg una vez al día) en combinación con dos inhibidores de la transcriptasa inversa coformulados (tenofovir/emtricitabina o abacavir/lamivudina).

Se excluyeron los pacientes con enfermedades marcadoras de SIDA, embarazo, enfermedad hepática o renal significativa, enfermedades malignas o inmunomoduladores recientes. La mayoría de los participantes fueron hombres de raza blanca y la media de CD4 fue de 359/mL en el grupo de dolutegravir, incluyendo muy pocos individuos con enfermedad avanzada, lo que constituye una de las limitaciones del presente estudio.

A las 8 semanas de tratamiento el 85% de los pacientes que recibieron dolutegravir presentó carga viral indetectable vs. 79% en el grupo de raltegravir; siendo a las 48 semanas 88% y 85%, respectivamente. La tasa de efectos adversos fue similar en ambos grupos, dando lugar a la discontinuación del tratamiento en 2% de los casos. Los eventos adversos más frecuentes fueron: náuseas, cefalea, rinofaringitis y diarrea.

El dolutegravir es un inhibidor de la integrasa que presenta la ventaja de administrarse una vez al día, no requerir la coadministración de cobisistat y no presentar requerimientos alimenticios para su administración, lo que justificó la realización de un estudio de no-inferioridad.

Con los resultados obtenidos los autores concluyen que dolutegravir no fue inferior a raltegravir en alcanzar la supresión viral en pacientes VIH1+ naive en combinación con dos inhibidores nucleosídicos/nucleotídicos de la transcriptasa inversa. Concluyen asimismo que presenta similar perfil de seguridad y efectos adversos que raltegravir. 

Oportunidad de inicio del tratamiento antirretroviral en VIH concomitante con meningitis tuberculosa.
Török ME, Yen NT, Chau TT.
Clin Infect Dis. 2011 Jun; 52(11):1374-83.
El inicio de la terapia antirretroviral durante la infección tuberculosa es aún materia de controversia si bien aumentan las toxicidades y el síndrome inflamatorio de respuesta inmune en el inicio precoz del TARV disminuye la mortalidad en pacientes con bajo recuento de CD4, con respecto al inicio tardío (más allá de las 8 semanas del inicio del tratamiento anti tuberculoso) por eso las guías recomiendan el inicio precoz del TARV. Específicamente con respecto a los pacientes con meningitis tuberculosa este trabajo plantea como objetivo conocer de cuál es el tiempo óptimo de inicio de TARV, una vez iniciado el tratamiento antituberculoso.

Outcome of Antifungal Combination Therapy for Invasive Mold Infections in Hematological Patients is Independent of the Chosen Combination.
Rojas R, Molina JR, Montes C et al.
Mediterr J Hematol Infect Dis. 2012;4(1).

La infección fúngica invasiva (IFI) en pacientes oncohematológicos continúa siendo una importante causa de morbimortalidad, Una estrategia planteada para su tratamiento es el uso de combinación de anti fúngicos (TCA) de diferentes familias.

Documento disponible en: http://www.unaids.org/es/

Documento pdf aquí

Este Plan Mundial proporciona la base para el movimiento impulsado por los países hacia la eliminación de las nuevas infecciones por VIH en los niños y para mantener con vida a sus madres. El Plan Mundial fue desarrollado a través de un proceso de consulta por un equipo de trabajo mundial de alto nivel convocado por ONUSIDA y copresidido por Michel Sidibé, Director ejecutivo de ONUSIDA, y el embajador Eric Goosby, Coordinador mundial de sida de los Estados Unidos. En él han participado 25 países y 30 organizaciones de la sociedad civil, del sector privado, de redes de personas que viven con el VIH y de organizaciones internacionales para elaborar una hoja de ruta y conseguir este objetivo para el año 2015.

El mundo tiene una oportunidad sin precedentes para que desaparezcan las nuevas infecciones por el VIH en niños. En 2009, se produjeron 370.000 nuevas infecciones por VIH en niños en todo el mundo y se calcula que 42.000 – 60.000 mujeres embarazadas murieron a causa del VIH. En cambio, en los países con ingresos altos, el número de nuevas infecciones por VIH en niños y de muertes maternoinfantil es debidas al VIH fue prácticamente nulo. En los países con ingresos bajos y medianos, el número de mujeres que reciben servicios de tratamiento y prevención del VIH para protegerse a ellas mismas o sus hijos es demasiado bajo. Esta desigualdad debe cambiar. La vida de un niño y una madre tiene el mismo valor, con independencia del lugar en el que ella o él hayan nacido o viva. Se pueden detener las nuevas infecciones por VIH en niños y se puede conservar la vida de sus madres si las mujeres embarazadas que viven con VIH y sus hijos tienen un acceso oportuno a fármacos antirretrovirales de calidad que salvan vidas: tanto para su propia salud como están indicados, como para prevenir la transmisión del VIH durante el embarazo, el parto y la lactancia.

Cuando los fármacos antirretrovirales están disponibles como profilaxis, la transmisión del VIH puede reducirse a menos del 5%. La prevención de la infección por VIH en las mujeres con mayor riesgo de VIH y cubrir las necesidades de planificación familiar que tienen las mujeres que viven con VIH puede disminuir de manera importante la necesidad de profilaxis y tratamiento antirretroviral.

En Uruguay la tasa reportada por el MSP de transmisión materno fetal es de 0,8% en 2010, sin embargo un trabajo publicado recientemente por Quian J y col. muestra una tasa de transmisión de en el sector público que va desde 67% en 1987, hasta 6% en 2009, por lo que no se ha llegado aún al objetivo de transmisión materno infantil cercana a cero.

Randomized Comparison of Safety and Pharmacokinetics of Caspofungin, Liposomal Amphotericin B, and the Combination of Both in Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Recipients
Groll et al.
Antimicrobial Agents and Chemoterapy, 2010 Oct;54(10):4143-9.
La infección fúngica invasiva constituye una importante causa de morbimortalidad en los pacientes con trasplante de células madres, siendo fundamental contar con antifúngicos con espectro de acción y perfil de seguridad adecuados para el tratamiento de las micosis más prevalentes.

Seguridad de efavirenz en el primer trimestre del embarazo: una revisión sistemática actualizada y meta-análisis.
Ford N, Calmy A, Mofenson L.
AIDS. 2011 Nov 28;25(18):2301-4.
Este artículo es una carta al editor del grupo de investigadores que se proponen como objetivo actualizar un trabajo previo de los mismos autores donde reportan que no encuentran incidencia aumentada de defectos congénitos en los nacimientos de madres VIH en tratamiento con EFV en el primer trimestre (AIDS 2010; 24:1461–1470)

Simplificación a terapia dual con un IP con ritonavir en el tratamiento de pacientes experimentados por VIH-1
Burgos J, Crespo M, Falco V. J Antimicrob Chemother 2012; 67: 2479–2486

Se han ensayado numerosas estrategias de simplificación de tratamiento antirretroviral con el objetivo de disminuir el número de fármacos a utilizar y así mejorar la adherencia y evitar efectos colaterales. En ocasiones se comprobó que la simplificación determinaba fallo terapéutico por aumento de la replicación viral.
El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia de la simplificación a un tratamiento con IP / r-dual en una cohorte de pacientes experimentados en tratamiento antirretroviral en supresión viral.

The activity of echinocandins, amphotericin B and voriconazole against fluconazole-susceptible and fluconazole-resistant Brazilian Candida glabrata isolates

Nunes Mario D et al.
Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2012; 107(3): 433-436.

Tanto en Europa como en EUA Candida glabrata ha emergido como causa de fungemia; su dificultad terapéutica radica en su baja susceptibilidad intrínseca a los azoles.
Las equinocandinas son agentes aprobados por la FDA para el tratamiento de las candidiasis invasivas.

Usefulness of the “Candida score” for discriminating between Candida colonization and invasive candidiasis in non-neutropenic critically ill patients: A prospective multicenter study
Leon C et al.
Crit Care Med. 2009 May;37(5):1624-33.
Este articulo es interesante dado que aborda un tema complejo como es el de identificar los pacientes colonizados por Candida especies que estén en riesgo de presentar una infección fúngica invasiva, con el fin de indicar la terapéutica  de manera oportuna y a su vez determinar que pacientes presentan  bajo riesgo y no se beneficiarían del tratamiento anti fúngico.