Outcome of Antifungal Combination Therapy for Invasive Mold Infections in Hematological Patients is Independent of the Chosen Combination.

Este es un estudio llevado a cabo en 8 centros de tercer nivel Español, durante un período de 5 años (2005-2009). Tiene las características de ser: retrospectivo, multicéntrico y observacional. Se enrolaron 61 pacientes en los que se realizó tratamiento combinado de cuadros compatible con IFI probada y probable en pacientes de alto riesgo hematológico tratados con quimioterapia o que se les hubiese realizado un trasplante de células madres.
Como criterio de inclusión los pacientes deberían haber recibido 7 dias de TCA.
El inicio de la terapia combinado fue iniciado en el momento en el que se diagnostica la IFI probable o probada.
Las dosis indicadas en los adultos: voriconazol, dosis carga 6 mg/kg/12 horas por 2 dosis, seguido de 4 mg/kg/12 horas; posaconazol, 400 mg/12 horas; caspofungina, 70 mg día uno y 50 mg/día desde segundo día; anidulafungina, 200 mg día uno y luego 100 mg/día, L-AmB, 3 mg/kg/día. Todas las drogas se administraron por vía parenteral a excepción del posaconazol que se administró vía oral.
De novo TCA se definió como la combinación de dos anti fúngicos que no se habían utilizado previamente ni para profilaxis ni para tratamiento empírico; terapia combinada secuencial se definió al agregado de un anti fúngico a un paciente que ya está recibiendo otro anti fúngico como profilaxis o como tratamiento empírico.
De los resultados se destaca que de los 61 pacientes recolectados, el 89% presentaban neutropenia severa (< 500 neutrófilos por 10 días consecutivos). Se les administró profilaxis primaria a 60 pacientes (23 voriconazol, 18 fluconazol, 18 itraconazol y 1 L-AmB). En 26 pacientes se realizó terapia de novo y en 35 se realizó secuencial.
El diagnostico de IFI probada se confirmó en 25 pacientes y en los 36 restantes llegaron al criterio de probable. La micosis aislada fue: Aspergillus fumigatus(n=6), A. flavus (n=3), A. terreus (n=1), Aspergillus spp. (n=3), Mucor spp. (n=6), Fusarium oxysporum(n=1), Fusarium spp. (n=2), Scedosporium apiospermum (n=2) and S. prolificans (n=1). Todos los casos de IFI probable correspondieron a Aspergilosis. La duración media del tratamiento fue de 31 días.
Se realizaron tres combinaciones antifúngicas: Grupo A: L-AmB asociada a caspofungina (20 pacientes); B, L-AmB asociada a triazoles (voriconazol 16 y posaconazole 4) y grupo C, voriconazol más equinocandinas (20 caspofungina y1 anidulafungina).
No se evidenciaron importantes efectos tóxicos, debiéndose discontinuar el tratamiento transitoriamente por 48 horas en un solo paciente tratado con L-AmB.
En cuanto a los resultados presentaron una respuesta favorable en el grupo A, 13 (65%), en el grupo B 12 (60%) y en el grupo C 13 (62%). En cuanto al índice de sobrevida al final del tratamiento, el grupo A presentó un 65% el B un 60% y el C un 62%. La probabilidad de sobrevida a las 12 semanas fue para los grupos A, B y C de 55%, 55% y 62 % respectivamente. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos. Tampoco se encontraron diferencias significativas entre la conducta de novo y secuencial. Fallecieron 23 pacientes, presentando vínculo directo con la IFI 8 casos.
Específicamente dentro de la terapia combinada en Aspergilosis.invasiva (AI) se diagnosticó en 49 pacientes. El 65% presentó respuesta favorable al tratamiento, el índice de sobrevida al final del tratamiento y a las 12 semanas fue de 65% y 61% respectivamente. No se encontró diferencias estadísticamente significativas en los tres grupos antes mencionados. La probabilidad de muerte vinculada al AI es del 34%.
En cuanto al análisis de los factores pronósticos. En el análisis univariante se encontró que el uso de profilaxis no efectivo para la IFI (fluconazol o no recibir profilaxis) influencia de manera no favorable la respuesta en el tratamiento combinado. P: 0,03 y mortalidad p 0,03. Mientras que la recuperación de la neutropenia y la remisión completa de la enfermedad maligna de base mejora la respuesta de la terapia combinada (p<0.001 and p=0.009, respectivamente) y desciende la mortalidad (p<0.001 and p=0.002 respectivamente). En el análisis mutltivariable sólo la recuperación de la neutropenia fue un factor estadísticamente significativo en cuanto a la respuesta al tratamiento
De éste estudio se desprende que la terapia combinada con anti fúngicos es una opción válida en el tratamiento de la IFI en pacientes oncohematológicos. No demostrando en esta serie efectos antagónicos con la combinación de fármacos, ni que la combinación de éstos aumente de manera significativa la incidencia de efectos adversos. Las tres combinaciones realizadas presentaron resultados similares entre ellas.
Un elemento a destacar de los resultados de este estudio es la repuesta no favorable que presentan los pacientes que están bajo una profilaxis anti fúngica no adecuada.
Siendo sin duda un factor fundamental para la adecuada evolución de los pacientes la recuperación de la neutropenia y tratamiento de la enfermedad de base.