Management of infections in critically ill returning travellers in the intensive care unit—II: clinical syndromes and special considerations in immunocompromised patients

Comentario:
Dra. Daniela Paciel

Los autores de este Consenso resaltan los siguientes aspectos:

• Los pacientes con diferentes grados de inmunodepresión (como los receptores de trasplante de órgano sólido) puede viajar a diferentes países incluso a países con recursos limitados en el post-trasplante a lo largo de los años.
  • En los últimos años emergen las fiebres hemorrágicas graves que pueden tener como principal manifestación en los paísas desarrollados un síndrome de fuga capilar cuando el remplazo de volumen es adecuado, a diferencia de los países de bajos recursos.
  • Los viajeros que se presentan a su regreso con síndrome respiratorio agudo tienen en general una  neumonía.
• Se presenta el consenso de la ESCMID sobre el manejo de viajeros que retornan y se presentan como pacientes críticos, destinada  a  intensivistas, especialistas en enfermedades infecciosas y médicos de emergencia con un enfoque estandarizado para el tratamiento de infecciones graves en este contexto.
• Se compone de diferentes secciones en las que se considera que la globalización actual por viajes interconentales a zonas endémicas así como las migraciones debidas a conflictos armados han cambiado las etiologías planteables. Por otra parte, la población de pacientes inmunodeprimdos se encuentra en aumento (TOS, TMO, pacientes con biológicos, etc).
• Sin ser exhaustivo, este consenso presenta el riesgo de diferentes poblaciones frente a la tuberculsois, dengue, malaria, fiebres hemorrágicas, etc. y da linemientos para el diagnóstico y manejo de las diferentes etiologías posibles.

En junio de 2016 fue publicada una nueva edición de las Guías Consolidadas de Terapia Antirretroviral de la Organización Mundial de la Salud [1] Las recomendaciones se diferencian según el tipo de epidemia: generalizada (mayor a 1% en población general) o concentrada (prevalencia menor a 1% en población general que coexiste con grupos mas vulnerables con prevalencia mayor a 5%).

Estas guías se enfocan en el uso de antirretrovirales como tratamiento y como prevención en todo el continuo de atención de pacientes con VIH y con una aproximación de salud pública: intervenciones sencillas incluyendo esquemas de tratamiento antirretroviral (TARV) en co-formulaciones que permitan un abordaje simplificado y faciliten la ampliación del acceso.

Como recomendaciones a considerar en nuestro contexto se destacan:

• Utilizar estrategias de diagnóstico sencillas (algoritmos simplificados) asegurando la calidad de las pruebas, la capacitación del personal en el uso de pruebas rápidas, y siempre confirmar con una segunda prueba una primera reactiva, antes de iniciar el TARV
• Inicio inmediato de TARV en niños/as con el primer test virológico positivo y extraer la muestra para un segundo estudio
• Además de las poblaciones clave priorizar otras poblaciones en el acceso al testeo facilitado como: adolescentes, las parejas de personas con diagnóstico de VIH y las parejas de mujeres embarazadas
• Implementar estrategias de prevención combinada que incluyan profilaxis pre exposición en personas en riesgo “sustancial”
• Iniciar TARV en todo paciente en que se realiza el diagnóstico de VIH independientemente de CD4 y estadio clínico
• Iniciar TARV en todo/a niño/a en que se realiza el diagnóstico de VIH independientemente de CD4 y estadio clínico
• En adultos, adolescentes, mujeres embarazadas se mantiene como recomendación de plan de inicio: TDF + 3TC (o FTC) + EFV pero como uno de los planes alternativos se incluye TDF + 3TC (o FTC) + DGV
• El monitoreo con carga viral luego cuando el paciente se encuentra bajo TARV estable y con buena respuesta (carga viral suprimida) puede realizarse cada 6 meses

También se incorporan recomendaciones respecto a uso de cotrimoxazol como profilaxis, tratamiento de la infección tuberculosa latente, técnicas diagnósticas de tuberculosis, así como terapia anticipada para criptococosis en determinadas situaciones.