ARTÍCULO COMENTADO:
Duration of Antibiotic Treatment in Community-Acquired Pneumonia- A Multicenter Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2016; 176(9):1257-65. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.3633
Uranga A, España PP, Bilbao A, Quintana JM, Arriaga I, Intxausti M, Lobo JL, Tomás L, Camino J, Nuñez J, Capelastegui A.
Comentario realizado por el Dr. Martín López
La neumonía aguda comunitaria (NAC) continúa siendo una de las principales causas de morbimortalidad a nivel mundial. Desde hace varios años se vienen conduciendo estudios con el fin de evaluar la mejor estrategias terapéutica en cuanto a antimicrobianos, duración de los mismos, switch a vía oral, etc.
A pesar de que ya desde 2007 la IDSA y la ATS recomiendan pautas de tratamiento más cortas basadas en criterios de estabilidad propuestos por Halm et al1, en la práctica clínica estas pautas más cortas de tratamiento no son puestas en práctica.
En vistas a seguir acumulando evidencia para la aplicación de estas estrategias los autores llevaron a cabo este estudio, que a diferencia de los estudios previos, incluye pacientes con diferentes grado de severidad y con libre elección del tratamiento antibiótico por parte del clínico con el fin de reproducir con mayor fiabilidad las condiciones habituales a las que se enfrenta el médico.
Se trata de un ensayo clínico randomizado, multicéntrico de no inferioridad entre cursos cortos de antibiótico (ATB) (5 días) para aquellos pacientes con 48hs o más de apirexia y sin elementos de inestabilidad clínica vs cursos más prolongados, determinada la duración de los mismos por el médico a cargo.
312 pacientes fueron randomizados a los grupos de control o intervención (tratamiento por 5 días si cumple criterios de mejoría), las características demográficas basales de ambos grupos no difirieron. El éxito clínico a los 10 días de tto fue de 48.6% en el grupo control vs 56.3% en el grupo de intervención, y al día 30 88.6% vs 91.9% respectivamente, no encontrándose en ambas comparaciones diferencias significativas. El análisis estratificado según severidad por PSI solo evidenció diferencias en el análisis por intención de tratar, a los 30 días observándose una diferencia en el grupo de intervención en el éxito clínico, no evidenciada en el análisis por protocolo.
En los objetivos secundarios hubo una diferencia clara en la duración de los tratamientos antibióticos en ambos grupos con una media de 10 días en el grupo control vs 5 días en el grupo de intervención con una p 0.001. Del resto de los objetivos secundarios solo se evidenció diferencias significativas en la tasa de readmisión hospitalaria al día 30 siendo más común en el grupo de control vs grupo de intervención (9 [66%] vs 2 [1.4%]; P = .02).
Dentro de las fortalezas de este estudio se encuentra: la libre determinación para la prescripción de ATB y la inclusión de pacientes con enfermedad severa aunque cabe decir que fueron la minoría. Se destaca del estudio la alta prescripción de Quinolonas (80% de los pacientes totales).
Este estudio demuestra que la estrategia terapéutica de un mínimo de 5 días basada en criterios de estabilidad clínica es no inferior a la estrategia habitual en cuanto a éxito clínico y por tanto las directivas de la IDSA/ATS pueden ser implementadas en ptes internados con NAC.
Los autores plantean que esta estrategia permite una disminución de los días de ATB en un gran porcentaje de pacientes y por tanto disminuir la presión de selección y posibilidad de resistencia en tiempos en que el foco de la comunidad científica está centrado en este problema. Además implicaría una disminución de los posibles efectos adversos, costos sanitarios y podría tener un impacto positivo en la adherencia de los pacientes.
1. Halm EA, Fine MJ, Marrie TJ, et al. Time to clinical stability in patients hospitalized with community-acquired pneumonia: implications for practice guidelines. JAMA. 1998; 279(18):1452-1457.
